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        全國統一醫保信息平臺全面建成 將帶來什么

          全國統一醫保信息平臺將帶來什么

          專訪國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君

          近日,全國統一的醫保信息平臺全面建成,在全國31個省份和新疆生產建設兵團全域上線。該平臺涵蓋支付方式、跨省異地就醫、公共服務、藥品和醫用耗材招采等14個子系統,有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店,為13.6億參保人提供優質醫保服務。

          黨的十八大以來,在以習近平同志為核心的黨中央堅強領導下,我們用較短時間建立起世界最大的全民基本醫療保障網。目前參保人數超13.6億人、參保率穩定在95%以上,職工醫保、居民醫保政策范圍內住院費用支付比例分別為80%和70%左右,基金年收支均超2萬億元、惠及群眾就醫超40億人次,對破解群眾看病難看病貴問題、支持醫藥衛生事業發展、維護社會穩定和推動共同富裕發揮了重要作用。

          全國統一的醫保信息平臺建成運行將給群眾就醫帶來哪些變化?平臺在強化醫?;鸨O管、守好群眾“救命錢”方面將發揮什么作用?記者專訪了國家醫療保障局規劃財務和法規司司長王文君。

          立足“四個需要”,全國統一的醫保信息平臺歷時2年11個月建成運行

          記者:請問全國統一醫保信息平臺的建設目的、過程、主要功能及意義是什么?

          王文君:習近平總書記指出,“沒有信息化就沒有現代化”,“必須敏銳抓住信息化發展的歷史機遇”,“發揮信息化對經濟社會發展的引領作用”,“運用大數據促進保障和改善民生”。醫療保障作為民生保障的重要組成部分,與人民生命健康、醫藥衛生事業發展、經濟社會穩定緊密相關,尤其需要發揮信息化作用,支撐和引領醫保治理與服務,促進醫保服務數字化轉型,提供更為精準的公共服務,推進醫保治理體系和治理能力現代化,為醫保高質量發展賦能助力。具體來看,建設全國統一的醫保信息平臺,主要是有“四個需要”。

          制度統一規范的需要。我國醫保制度最初由地方試點開始,經過20多年改革發展,目前正在逐步走向規范統一。國家醫保局成立前,職工醫保、居民醫保、新農合、醫療救助、價格管理和藥品招采等分別由不同部門進行管理,相關信息系統也由各地、各部門自行建設,業務編碼不統一,數據不互認,信息系統碎片化嚴重,不利于政策規范統一。而且原有各部門的信息系統是根據自身職能業務開發的,系統耦合度高,數據資源和應用系統無法簡單拆開和剝離使用。要破解這些系統分割、區域封閉、煙囪林立、信息孤島等問題,亟需抓住機構改革機遇,建設全國統一的醫保信息平臺,釋放改革紅利,從而進一步助力制度統一規范。

          提升醫保服務水平的需要。醫保直接面向13.6億參保群眾,提升服務水平是我們的初心和使命。舊的信息系統信息不互通、數據不互認,直接影響結算效率,導致群眾辦事“多頭跑、來回跑”“網上不能辦、異地不能辦”“辦事難、辦事慢、辦事繁”。為此,必須下大力氣建設全國統一的醫保信息平臺,強化硬件支撐,提升服務功能,讓群眾分享信息化、數字化發展的紅利。

          提升管理水平的需要。醫保歷來是“三分政策、七分管理”。守護好群眾“看病錢”“救命錢”,必須持續在精細管理上發力。由于數據標準不統一、信息不互通等問題,過去基金運行中的“跑冒滴漏”不容忽視。只有建設全國統一的平臺,集中管理,才能不斷提高數據質量,為實現向管理要效益提供堅實支撐。

          協同推進三醫聯動改革的需要。當前,醫改進入深水區,每一項改革都是利益關系的深度調整。衛生經濟學理論認為,醫療服務市場最大的特點是信息不對稱,我們依托信息化建設,更好聯動起醫保、醫療、醫藥各利益相關方,有助于有效解決各方的信息不對稱,對公立醫院改革、支付方式改革、藥品價格改革、醫療服務價格改革等難點領域形成倒逼機制,發揮引導作用,更好促進三醫聯動。

          國家醫保局抓住機構改革窗口期,成立伊始就科學謀劃,明確了醫保信息化總體工作思路,將醫保信息平臺建設作為“一把手工程”扎實推進。平臺建設主要經歷了兩個階段:一是論證啟動階段。2018年8月,國家醫保局召開醫保標準化研究專家座談會,研究部署醫保業務標準制定工作,正式啟動醫保信息化工作。2019年3月,《醫療保障信息平臺建設工程初步設計方案》獲批,這標志著平臺前期準備工作基本結束。二是平臺建設階段。2019年4月,國家醫保信息平臺招投標工作正式啟動;2020年10月,國家醫保信息平臺主體建設完成,平臺建設重點開始轉向地方落地應用。截至2022年3月底,國家醫保信息平臺已在全國31個省份和新疆生產建設兵團上線。這標志著,歷時2年11個月,全國統一的醫保信息平臺全面建成。

          新平臺涵蓋公共服務、經辦管理、智能監控、宏觀決策四大類醫保業務,具體設計了異地就醫結算、支付管理、價格招采、基金監管、基礎信息與應用支撐等14個子系統,實現了標準全國統一、數據兩級集中、平臺分級部署、網絡全面覆蓋、系統安全可控,實現了國家、省、市、縣四級醫保信息互聯互通、數據有序共享,醫保與多部門及醫療機構、藥店等單位的信息共享,為實時結算、經辦服務、異地就醫、待遇制定、清單規范、鄉村振興、目錄調整、支付改革、定點管理、藥耗招采、價格管理、基金監管、內部控制、統計分析等醫保業務提供強有力的支撐和引領。

          平臺日均結算超1800萬人次、住院費用結算平均響應時間0.8秒,“跨省通辦”等業務更高效、藥品集采更透明

          記者:據了解,全國統一醫保信息平臺有效覆蓋約40萬家定點醫療機構、約40萬家定點零售藥店,平臺應用后將給群眾就醫帶來哪些變化?將在醫藥集中采購中發揮哪些作用?

          王文君:醫療保障作為與人民群眾息息相關的民生事業,尤其需要發揮信息化作用,依托全國統一的醫保信息平臺,不斷提升醫保便民服務水平,滿足人民群眾更高層次的醫療保障需求。新平臺的建成將為群眾就醫帶來以下變化:

          提高了結算效率。新平臺日均結算超1800萬人次,住院費用結算平均響應時間0.8秒,性能平均提升3至5倍,有效減少窗口排隊等候時間,降低了醫療機構運行壓力和管理成本,降低人員聚集風險,助力新冠肺炎疫情防控。

          提升了服務體驗。醫保電子憑證累計激活用戶超過11.7億,推進醫保服務邁進“碼時代”。持續優化完善醫保服務網廳和APP,設置親情賬戶,為群眾提供“搬到家里的醫保服務點”和“裝在口袋里的醫保服務廳”。目前醫保服務網廳和APP實名用戶數超過2億,親情賬戶數超過1億,大幅提高了辦理效率,改善了群眾醫保服務體驗。

          實現了“跨省通辦”。2020年5月率先上線異地就醫管理子系統,實現了跨省異地就醫直接結算和線上備案。2021年,全國異地就醫直接結算超過1億人次,其中,住院費用跨省直接結算440.59萬人次,同比增長46.8%,累計成功辦理線上備案約80萬人次。另外,依托全國統一醫保信息平臺,我們還實現了參保信息變更、關系轉移接續等醫保業務“跨省通辦”。

          增強了保障能力。全國統一的醫保信息平臺要滿足各個統籌區的醫保報銷需求,通過全面梳理各地醫保政策,設置相應參數,我們能及時發現并清理不符合待遇清單要求、不符合醫保發展方向的規定,促進適宜保障,體現盡力而為、量力而行原則。在基金監管方面,將更多的定點醫藥機構接入平臺,能夠通過動態監測、智能監控和大數據分析,及時發現異常情況,精準打擊欺詐騙保行為,守護好人民群眾的“救命錢”。

          全國統一的醫保信息平臺建成后,將加快實現全國藥品耗材編碼標準化,推進“帶碼招標、帶碼采購、帶碼結算”,便于數據在全國范圍互認、流轉、共享,促進省際間價格信息互聯互通、更加透明。各地開展集中采購過程中,可以更加便捷地利用平臺上的價格信息,掌握產品真實價格,更好引導企業形成合理中選價格,擠出虛高價格水分。隨著全國醫保信息平臺藥耗招采子系統功能逐步健全,還能從招標采購環節、中選結果落地執行監測等方面提供更多技術支撐,保障中選結果更好落地實施,群眾真正用上降價后的產品。同時,采購價格信息互聯互通后,也能對醫療機構“采購高價藥品多、低價藥品少”的不合理現象起到制約作用,倒逼醫療機構主動規范采購行為。

          可實現對各級醫療機構和藥店的直接監控,精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為,守好群眾“救命錢”

          記者:醫?;鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”,現實中騙保問題屢屢出現。全國醫保信息平臺在加強醫?;鸨O管、避免和打擊騙保問題方面將發揮什么作用?帶來哪些改變?

          王文君:依托全國統一的醫保信息平臺,我們設計了智能監管子系統,為監管工作賦能增效。

          提升監管能力,改變過去監管手段單一、監管能力薄弱問題。依托全國統一的醫保信息平臺,動態采集分析業務數據,可實時篩查醫保異常結算情況,精準定位虛構就診記錄等欺詐騙保行為,做到全方位、全流程、全環節智能監控,助力事前提醒、事中預警、事后審核,切實打造守護醫?;鸢踩摹半娮友邸焙汀绊橈L耳”,提升醫保智能監管能力和監管效能,促進基金有效使用。

          提高分析能力,改變過去數據分散、難以有效挖掘應用難題。醫保大數據覆蓋范圍廣、迭代速度快,對醫療行為實現全面記錄和匯集,通過加強數據分析,可以有效提升醫?;鸨O管的智能化、決策分析的精準化,精準打擊大處方、濫用藥、違規騙保等行為,促進醫保費用的監管從單一的限制控費,升級至審核臨床使用的診療方案,醫?;鸨O管工作將更加科學合理,進一步促進醫?;鹗褂玫囊幏痘?、透明化,切實保障人民群眾“看病錢”“救命錢”。

          提高協同能力,改變過去監管力量薄弱、單純依靠醫保部門主動監管的局面。醫保信息平臺實現全國醫保業務編碼標準統一、數據規范統一、經辦服務統一,實現國家、省、市、縣四級醫保部門,以及醫保與人社、民政、稅務等部門和醫療機構、藥店等單位的數據互聯互通和有序共享,讓一切數據都“有跡可循、有據可查”,可以實現對各級醫療機構和藥店的直接監控。通過與公安部門數據共享,形成工作合力,高壓打擊欺詐騙保行為。通過部署醫保管理類規則庫、臨床診斷規則庫、藥品規則庫和診療項目規則庫等各類智能監管規則庫,倒逼醫療機構加強基金安全管控,有效促進醫?;饏f同監管。2018年至2021年,全國共檢查定點醫藥機構超過240萬家次,處理近115萬家次,累計追回醫?;?83億元。

          堅持黨的全面領導、牢記人民至上,用改革克服困難、應對挑戰,走中國特色的醫療保障道路

          記者:黨的十八大以來,我們用較短時間建成世界最大的全民基本醫療保障網。有什么啟示和經驗?

          王文君:從2012年到2021年,我國基本醫療保險參保人數增加到13.6億人?;仡欉@十年,應該說我們的保障覆蓋更廣,保障效率更高,助力成功打贏脫貧攻堅戰,有效發揮醫保在重大疫情中的保障作用,全力支持新冠病毒疫苗及接種費用保障,更加精準高效。我們的經驗和啟示是:

          一是黨中央的堅強領導。黨的十八大以來,醫療保障工作取得歷史性成就、發生歷史性變革,根本在于以習近平同志為核心的黨中央堅強領導,在于習近平總書記的掌舵領航。習近平總書記親自研究、親自謀劃、親自部署醫保領域重大改革,為醫保高質量發展指明了方向。

          二是始終牢記人民至上,堅守醫保的初心使命。奮力解除全體人民疾病醫療后顧之憂,是我們建立全民醫療保障的初心和使命。十年來,醫保人始終牢記初心使命,不斷完善基本醫保制度,優化籌資待遇政策,堅持?;?、多層次、促改革、可持續,有效降低了群眾疾病負擔。2020年,個人衛生支出占衛生總費用比例已下降到27.7%。今年財政對城鄉居民醫保人均補助標準已經提高到610元。

          三是堅持改革創新。醫保局是改革的產物,改革是醫保旗幟上最鮮亮的底色,也是克服困難、應對挑戰最有效的手段。全面從嚴治黨也為我們深化改革、打破利益藩籬營造了良好氛圍,提供了有力保障。無論是國家組織藥品和醫用耗材集中帶量采購改革,還是信息化建設、醫療服務價格改革、醫保藥品目錄調整、支付方式改革,醫保人都堅持逢山開路、遇水架橋,砥礪前行,既持續加大改革力度開山拓路,又持續優化管理鞏固拓展改革成果。

          四是堅持共同富裕。推動醫療保障高質量發展是實現共同富裕的重要方面。我們始終堅持盡力而為、量力而行,既緊抓提質增效,最大程度發揮有限醫?;鸨U闲?,又旗幟鮮明反對“福利主義”,治理過度保障,確保制度可持續,走出了一條中國特色的醫療保障道路。

          記者 吳晶 薛鵬


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